1.1 Nom et prénom

1.2 Sexe
HommeFemmePréfère ne pas le dire

1.3 Numéro de téléphone

1.4 Adresse Email

1.5 Localité / Village

1.6 Groupe vulnérable ?
OuiNon

1.7 Voulez-vous rester anonyme ?
OuiNon

2.1 Nature de la plainte
EnvironnementSocialDéplacements / réinstallations (RPF)Infrastructures routièresActivités fluviales / dragageSécuritéExploitation économiqueTravailleurs / Conditions de travailCorruption ou fraudeAutres

2.2 Résumé détaillé de la plainte

(Décrire clairement les faits, les impacts, les dates, les personnes ou entreprises impliquées).

2.3 Pièces jointes (si disponibles)

Photos, Vidéos, Documents, Témoignages.

3.1 Que souhaitez-vous comme solution ?
MédiationDédommagementIntervention techniqueActions correctivesExplication/informationAutre